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電話番号(半角数字・ハイフンなし)
性別–男性女性
生年月日–19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030 年 –123456789101112 月 –12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
郵便番号(半角数字・ハイフンなし)
口座名義(カタカナもしくは半角英字) 銀行コード(半角数字) 支店コード(半角数字) 口座番号(半角数字)
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